Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hamid
Tempat / Tgl. Lahir : Samarinda, 11 November 1950
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Jaya Kusuma
Telah menikahkan adik kandung saya sendiri yang bernama Dahliana Binti Rusdi dengan seorang laki laki :
Yang bernama : Arman Bin Usman
Tempat/Tgl Lahir : Sumatra, 23 Agustus 1970
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Jaya Kusuma
Telah menikahkan adik kandung saya sendiri yang bernama Dahliana Binti Rusdi dengan seorang laki laki :
Yang bernama : Arman Bin Usman
Tempat/Tgl Lahir : Sumatra, 23 Agustus 1970
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Guru Agama
Alamat : Jl. Syahrani Kec. Samarinda Ulu
Pernikahan ini dilaksanakan di rumah adik kandungnya Anto Jl. Muthalib RT. .......... Pada Hari Rabu Jam......................Tanggal 23 Mei 2000
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi.
Saksi 1 ............................................ Yang Menikahkan,
Saksi 2 ............................................
Hamiddin bin Rusdi (Almarhum)
Diketahui :
Ketua RT XX
Anto
.................................................
Pekerjaan : Guru Agama
Alamat : Jl. Syahrani Kec. Samarinda Ulu
Pernikahan ini dilaksanakan di rumah adik kandungnya Anto Jl. Muthalib RT. .......... Pada Hari Rabu Jam......................Tanggal 23 Mei 2000
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi.
Saksi 1 ............................................ Yang Menikahkan,
Saksi 2 ............................................
Hamiddin bin Rusdi (Almarhum)
Diketahui :
Ketua RT XX
Anto
.................................................